“本想多备点药让老人安心，没想到误触了医保红线。”近日，上海市民万女士向“新民帮侬忙”倾诉了自己的烦心事——为行动不便的90岁母亲代配降脂药时，因4个月内超量领取13盒，被医保大数据监测到异常，不仅社保卡一度被暂停联网结算，还需退回医保基金支付的535.68元。这场无心之失，也让超量配药界定标准、社保卡封停规则等民生关切，再次走进公众视野。
万女士的困扰始于两个月前。彼时，常年服用他汀类降脂药的母亲，突然收到了一份《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》，明确告知其就医、配药存在“两个异常”。“母亲身体不好，出门不便，配药一直由我代办。”万女士坦言，自己深知断药对老人的影响，便养成了“囤药”的习惯，总觉得多备几盒有备无患，却从未了解过配药还有相关限制，直到社保卡被暂停结算，她才彻底慌了神。
去年，万女士母亲收到的《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核通知书》 采访对象供图
带着疑惑，万女士在去年12月前往就近的区医疗保险事务中心咨询，工作人员的解答让她恍然大悟：自2025年8月15日《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》正式实施后，她此前的囤药行为已涉嫌违规。而此时，她才知晓，医保部门早已通过大数据监测到异常，并于2025年11月27日寄送了审核通知书，要求在当年12月15日前携带身份证明、病历、费用收据等资料，到线下办理审核手续。
为何社保卡会被暂停结算?医保部门工作人员进一步解释，2025年12月4日，万女士首次前往窗口办理审核时，因未携带完整病历资料，导致审核无法推进。按照规定，参保人员未在限期内配合调查，医疗保障经办机构便在12月15日对老人的社保卡采取了“暂停联网结算”措施。“这一措施并非剥夺医保待遇，而是限制违规人员的享受便利性。”工作人员特别说明，暂停期间，门急诊、药店配药需全额垫付，后续可凭凭证报销;但住院、门诊大病不受影响，避免影响重症患者诊治。
直至2025年12月29日，万女士携带全部资料再次前往办理审核，这场异常风波才逐步平息。经医保部门核查确认，2025年7月至10月期间，万女士先后在复旦大学附属华山医院、上海市第十人民医院、上海市同济医院为母亲配药，仅在华山医院就领取了13盒瑞舒伐他汀依折麦布片(每盒30片)。结合医嘱中“每日1片”的用量核算，4个月配取的药量已超出正常需求9个月，属于明显超量。除此之外，老人在2025年10月的门诊就医次数累计达18次，也达到了《审核管理办法》中“月门诊就医次数15次及以上”的异常界定标准。
“退回的535.68元是罚款吗?怎么核算出来的?”这是万女士最关心的问题。对此，医保部门明确回应，该款项为医保基金退款，并非罚款，核算标准有明确政策依据。工作人员介绍，经核定，万女士超量配取的瑞舒伐他汀依折麦布片共计8盒，每盒单价93元，违规费用合计744元。该药品为乙类药品，个人需自负10%;同时，万女士母亲在三级医院就医，门急诊共付段附加支付比例为80%，综合核算后，医保基金支付金额为744×(1-10%)×80%=535.68元，这便是需退回的具体金额。
了解完整政策后，万女士当场签字确认，退回了相关款项，老人的社保卡也同步恢复联网结算，此次异常审核业务正式办结。这场无心之失，也让万女士对医保政策有了深刻认知，她结合自身经历，向医保部门提出了三条贴合民生的建议，希望能让医保监管更有温度。
万女士建议，一是打通跨院、跨科室配药的数据壁垒。老人常因多种病症在不同医院、不同科室就诊配药，各医疗机构均有医保配药权限，建议医保部门实现配药量的精准汇总统计，避免因信息不通导致的无意超量;二是增设配药量实时提醒机制，依托医保大数据，在市民配药时，通过医院窗口、医保终端等渠道，及时提醒当前配药量是否接近规定标准，从源头规避违规;三是优化异常情形处置流程，在坚守医保制度底线、守护医保基金安全的同时，兼顾民生便利，减少群众不必要的跑腿麻烦。
针对万女士的建议，医保部门也作出积极回应，表示将以“数据多跑腿、市民少跑腿”为核心，持续优化医保数据服务，让医保监管既有力度，更具温度。据介绍，当前上海已构建门急诊“两个异常”大数据审核机制，通过精准监测高频次、高费用等可疑配药行为，结合药品追溯码追踪药品流向，形成“数据监测+源头追溯”的双重防线，严厉整治超量开药、倒卖医保回流药等违法违规行为。
医保部门特别提醒，医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全需要全社会共同努力。对于违规超量配药行为，基础处置为退回医保基金，同步开展法治教育、书面承诺等，实现教育与惩戒并重;若违规情节严重，将依法处以罚款;若涉及贩卖药品且造成医保基金重大损失，将直接移交公安机关立案处理。同时，也呼吁参保群众主动了解医保政策，合理配药、规范用药，共同守护医保基金安全。
本文来自微信公众号：新民晚报，编辑：倪彦弘，作者：新民晚报