2025年12月，美国医保局(CMS)推出的BALANCE(Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive hEalth)模型，正式给出了GLP-1类药物减肥适应症纳入医保的自愿性支付方案。这一被市场期待已久的政策落地，看似打破了GLP-1减肥适应症医保报销的僵局，但从政策设计底层逻辑、医保体系运行规则及市场实践约束来看，其对GLP-1药品市场的实际撬动作用将极为有限。
回溯政策脉络，BALANCE模型的出台并非无迹可寻。早在2025年11月，美国政府就已与礼来、诺和诺德两大GLP-1龙头厂商达成协议，释放出Medicare报销减肥药的政策信号。但市场始终存在核心疑虑：2003年《医疗保险处方药改进与现代化法案》(MMA)明确禁止Medicare覆盖减肥药，在国会未修改法律的前提下，政策落地缺乏明确法律依据。而BALANCE模型的核心突破，正是规避了这一法律障碍——其并非通过修改MMA法案，而是依托奥巴马医改法案(ACA)框架下的医保创新中心(CMMI)权限推进。作为CMS下属的创新试点机构，CMMI被法律授权设计并测试创新支付模式，而“自愿参与”则成为该模型的核心属性，这也从根源上决定了其无法对药品市场格局形成强制性重塑。
从模型的分阶段推进节奏来看，2026年5月先在Medicaid落地、2026年7月启动短期过渡试点、2027年1月延伸至Medicare Part D的部署，看似覆盖范围逐步扩大，但Medicaid端的实际价值已提前被市场约束条件透支。与Medicare受MMA法案限制不同，MMA并未禁止Medicaid报销减肥药，此前已有部分州自主将GLP-1减肥适应症纳入Medicaid报销范围。但GLP-1药物带来的巨额保费压力，已迫使多个州做出“反向调整”：截至2025年，仅14个州维持GLP-1报销，加州、北卡等州已明确取消减肥适应症报销。更关键的是，《减税法案》(OBBBA)的实施将从2026年底开始，大幅削减近1万亿美元Medicaid保费补贴，未来10年Medicaid覆盖人群将缩减近千万人。在现有覆盖州已不堪重负、未来资金与覆盖规模双重收缩的背景下，BALANCE模型的自愿性设计，难以改变Medicaid端对GLP-1减肥适应症的排斥态度，实际用户价值微乎其微。
Medicare Part D作为模型的核心覆盖板块，其市场空间同样受制于商保的自主决策权。根据MMA法案设计，Medicare Part D由商业保险公司主导承保，而BALANCE模型并未强制要求商保参与，这意味着商保公司拥有是否纳入GLP-1的最终话语权。从当前市场实践来看，商保对GLP-1的报销态度已非常明确：由于该类药物保费消耗速度极快，多数商保机构设置了严格的准入门槛。州政府雇员保险与大企业自保市场的案例已充分验证了这一趋势：北卡州75万人规模的雇员保险，2024年GLP-1开支超1.7亿美元，远超癌症用药支出，却仅覆盖2.5万名雇员，最终于2025年底放弃报销;康涅狄格州25万雇员保险的GLP-1开支自2020年起每年激增50%，迫使州政府通过要求用户参与减重管理来降低药物依赖。这些案例为Medicare Part D的商保机构提供了明确参照，其参与BALANCE模型的积极性必然受限。
企业端的福利实践进一步印证了GLP-1报销的收缩趋势。尽管GLP-1作为员工福利仍对5000人以上大企业具有一定吸引力，但保费压力已推动企业普遍增设准入限制：除BMI指标外，要求员工确诊糖尿病、高血压等至少两种慢性病，或需先完成减重课程且无效后才能申请，部分企业还要求先试用廉价减肥药证明无效。这些限制措施的核心目标，是筛选出真正需要GLP-1的高风险人群，规避肥胖程度较轻用户的不必要使用，从而控制赔付压力——这一逻辑也将完全复制到参与BALANCE模型的Medicare Part D商保产品中。即便部分商保机构将GLP-1纳入MAPD( Medicare优势计划)或PDP(处方药计划)，也必然通过多重门槛限制使用，且保留随时撤出的权利。
从长期可行性来看，GLP-1纳入Medicare的核心制约还包括药物性价比与适用人群限制。从理论上看，肥胖确实是美国医疗开支飙升的重要推手：2021年《PLOS ONE》的研究显示，成人肥胖人群年均医疗开支增加1861美元，BMI>30的人群每提升1个指数，年均医疗开支额外增加253美元。若GLP-1能有效减重，理论上可降低医保长期支出，但这一前提需建立在药物性价比达标之上——业内普遍认为，只有当GLP-1最大剂量月价降至200美元以下，商保纳入Medicare的动力才会显著提升。更关键的是，Medicare覆盖的核心人群为老年人，而GLP-1可能导致肌肉流失，老年人身体脆弱性难以承受肌肉流失引发的跌倒等并发症，这从生理层面限制了其长期使用的可能性，进一步压缩了市场空间。
综上，BALANCE模型的出台更多是政策层面的“破冰信号”，而非市场层面的“增长引擎”。“自愿参与”的核心设计、商保机构的决策权主导、Medicaid端的资金与人群收缩、商保与企业端的成熟限制机制，以及老年人适用场景的生理约束，共同构成了GLP-1减肥适应症纳入医保的多重枷锁。未来，即便有部分商保产品参与BALANCE模型，也难以改变市场整体格局，GLP-1肥胖适应症纳入Medicare对市场的实际影响将极为有限。
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