刘先生的惆怅，是无数癌症患者家庭的缩影。单次 CAR-T 细胞疗法超百万元的费用，足以掏空一个普通家庭的积蓄。这种 “创新药易得，支付力难及” 的困境，正成为社会关注的焦点 —— 如何让救命药不再因价格 “卡脖子”，考验着中国医疗支付体系的智慧。
一、支付体系之困：医保 “紧平衡” 下的缺口
创新药是肿瘤、罕见病等重症患者的 “生命线”，但高昂价格始终是绕不开的坎。数据显示，2024 年中国创新药市场规模达 1620 亿元，同比增长 16%，全球新药在中国首发比例从 2017 年的 9% 跃升至 2023 年的 29%。然而，与市场热度形成反差的是支付能力的局限。基本医保作为全民保障的基石，近年虽持续扩容，但受 “紧平衡” 约束，2021-2024 年纳入医保的创新药仅占申报数量的 16%-25%。复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹指出，仅靠医保难以覆盖所有高价创新药，尤其是动辄百万的 CAR-T 疗法、罕见病药等，必须寻找多元支付方案。
二、多元支付破局：商保与惠民保成中坚
为填补缺口，多元支付体系正在加速构建。目前，商业健康险、惠民保、慈善赠药、医药互助等共同组成支付网络，其中商业健康险与惠民保作用凸显。2024 年，商业健康险对创新药的赔付达 124 亿元，直接报销 66 亿元。细分来看，百万医疗险赔付 28 亿元，覆盖 504 款创新药（含 62 款罕见病药、174 款海外药）；惠民保赔付 18 亿元，纳入特药目录的创新药中位数达 39 种，且逐年增长。中高端医疗险、特病特药险等也各有贡献，形成多层次保障网。
典型如赫赛汀的普及路径：2002 年上市时因单次 2.5 万元费用少人问津，年销仅 400 万元；2010 年纳入患者援助项目（PAP）、2018 年进入基药目录后，2019 年销售额飙升至 46 亿元。这印证了支付能力对创新药普及的决定性作用。
三、政策驱动：商保创新药目录的 “破局点”
政策正为多元支付 “铺路”。2025 年以来，从《政府工作报告》提出 “制定创新药目录”，到国家医保局、卫健委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，再到商保创新药目录初审通过 121 款药品，一系列举措直指 “支付最后一公里”。商保创新药目录被业内视为关键突破口。它不仅为保险公司提供了创新药保障的 “清单指引”，更推动保险与医药产业融合。例如，目录可纳入高价慢病药、前沿创新药等，吸引更多民众投保，缓解 “药企盼销量 — 险企控成本” 的博弈困境：投保人数增加后，险企可通过规模效应压低赔付价格，药企也能扩大市场，最终惠及患者。
四、实践探索：从风险共担到数据协同
各方已开始探索具体路径。在定价机制上，部分药企与险企尝试 “风险共担”：复星凯瑞与宸汐健康推出 CAR-T 疗法 “按疗效支付”，患者未达完全缓解可获最高 60 万元返还；另有合作设定赔付总费用或药品使用量上限，平衡双方风险。地方政府则着力破解 “数据孤岛”。多地开放医疗、医保大数据，为险企提供精算依据；同时推动医院规范诊疗，让商保更易介入理赔控费。例如，通过精细化管理，既避免过度医疗，又加速创新药入院流程。
