中国医疗改革是否在趋近 “美国模式”？

国内保险集团布局医疗体系已历经多年探索，然而多数险资医院院长仍深陷传统医院的经营惯性，沿用 “重规模、轻协同” 的旧思路，导致医院战略方向与实际经营动作严重错配，运营成效不尽如人意。在美国医疗市场中，保险公司构建的整合式 “付费方 - 提供方” 系统（如凯撒医疗集团）与传统医院系统早已呈现出截然不同的发展路径，二者底层逻辑的差异，为国内险资医院突破经营困局、实现从战略到业务的精准设计提供了关键参考。​
当前，中国国家医保体系正加速完善，DRG/DIP 支付方式改革的普及推动医疗体系向举国整合模式演进。但传统公立医院数十年形成的经营惯性难以在短期内扭转，蜕变过程漫长且痛苦。而保险公司举办的医院，凭借 “医险协同” 的天然优势，理应率先打破传统束缚，主动适配市场变化与战略需求，成为医疗体系转型的先行者。​
美国医疗市场的两种主流模式，在组织架构上呈现出根本性分野，这种差异直接决定了后续经营逻辑与服务形态的不同。​ 整合式医疗体系，即整合医疗服务网络（Integrated Delivery Networks，IDNs），其核心特征是 “垂直整合 + 横向协同”，在特定地理区域内，将从初级护理到急性后护理的全流程服务纳入单一组织架构，实现医疗资源的高效统筹。​
以美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）为例，其构建了 “保险 + 医生 + 医院” 三位一体的闭环架构：凯撒基金会健康计划承担保险服务（付费方），永久医生集团提供专业医疗服务，凯撒基金会医院负责医疗设施运营（提供方）。三者同属一个实体，彻底打破了付费方与提供方之间的壁垒，确保保险服务与医疗服务的深度协同。​
从整合程度来看，IDNs 可分为两类：横向整合模式聚焦区域或全国范围的多医院布局，通过规模化管理提升资源利用效率，同时延伸至门诊中心、影像中心等配套设施；垂直整合模式则瞄准固定区域内居民的全生命周期健康需求，提供从产前护理、日常诊疗到慢性病管理、临终关怀的 “一站式” 服务，真正实现 “从摇篮到坟墓” 的医疗覆盖。​ 传统医院系统中，医院、诊所、保险公司是相互独立的市场主体，仅通过合同协议建立合作关系，财务与医疗责任分散承担，缺乏统一的 ownership（所有权）支撑。​
这种组织分离直接导致患者就医旅程的 “碎片化”：初级护理医生、专科医生、检验机构之间缺乏有效沟通与信息共享，患者在不同机构间流转时，每次就诊都成为孤立事件。例如，患者在社区诊所做完检查后，转诊至大型医院时需重新提交资料，甚至重复进行同类检查，不仅造成医疗资源浪费，更形成服务空白与衔接断层，严重影响患者体验。​ 两种模式的架构差异，进一步衍生出截然不同的财务模式与成本控制策略，而这正是决定医院经营方向的核心底层逻辑。​ 按服务收费（Fee - for - Service，FFS）是传统模式的核心支付方式，医疗服务提供者依据向患者提供的每项服务（如诊疗、检查、手术）单独计费，获取报销。这种模式在美国和中国均主导医疗市场数十年，其核心激励机制是 “提供更多服务以增加收入”。​
在 FFS 模式下，医院的经营重心自然向 “数量” 倾斜：为提升收入，可能存在过度医疗的倾向，如推荐不必要的检查或治疗程序，导致医疗成本螺旋式上升。同时，患者病情差异大，单次就诊账单金额波动剧烈，医院收入稳定性差。尽管有研究指出，过度医疗在微观层面可能让疑难杂重症患者获得更全面的检查与治疗，一定程度上提升该类患者的医疗质量，但从宏观来看，这种 “重数量、轻效率” 的逻辑显然与当前医疗体系控费、提质的需求相悖。​
成本管理方面，传统医院采取 “反应式” 策略，成本控制依赖收入驱动。医院的核心目标是提升净患者收入（NPR），而这直接与患者数量、床位使用率挂钩。运营过程中，费用往往随服务量增长而被动上升，只有当预算超支时，才会采取压缩耗材采购、削减行政开支等临时措施，缺乏系统性的成本规划。​ 整合系统采用的按人头总额付费（Capitation）模式，是典型的 “基于价值的医疗” 支付方式：在固定周期内（如每月），医疗机构为每位签约患者获得一笔固定预付款，无论实际提供的服务数量多少，费用均保持不变。这一模式直接将财务风险从付费方（保险公司）转移至提供方（医疗机构），彻底重塑了医院的经营激励逻辑。​
在 Capitation 模式下，医疗机构的核心目标从 “增加服务数量” 转向 “提升服务效率与质量”：为在固定预算内实现盈利，医院必须主动控制成本，优先提供预防性服务与成本效益高的治疗方案。例如，通过定期为居民提供健康体检、慢性病筛查，减少患者因病情恶化导致的高额住院费用；对糖尿病、高血压患者进行常态化管理，降低并发症发生率，从源头减少医疗支出。​
医生薪酬体系也随之变革：不再以工作相对价值单位（wRVUs，即工作量）计算收入，而是与患者健康结果、服务质量指标（如患者满意度、慢性病控制率）挂钩。这种薪酬设计让医生的个人目标与医院 “控费提质” 的战略方向保持一致，推动医生从 “多做事” 向 “做好事” 转变。​
成本控制方面，整合系统采取 “主动式战略管理”，通过三大核心手段实现系统性控费：​

1. 技术与数据分析赋能：借助统一的信息系统与大数据分析工具，优化运营流程（如减少门诊候诊时间、提升病床周转率），识别医疗过程中的浪费环节（如过度使用高价耗材），精准定位成本节约空间。​

2. 规模化供应链谈判：凭借庞大的患者基数与服务网络，整合系统可像集团采购组织（GPO）一样，在药品、耗材采购中拥有更强的议价能力。例如，凯撒医疗集团通过优先采购仿制药、加速引入生物仿制药，每年节省数百万美元的药品支出。​

3. 提升网内服务利用率：整合系统内部涵盖医院、诊所、检验中心、康复机构等全链条设施，患者的绝大多数医疗需求可在网内得到满足，避免因网外转诊产生的高额费用与收入流失，同时也减少了患者在不同机构间流转的成本。​

可见，整合模式的经济逻辑核心是 “医险协同深度”：在销售端，通过医疗服务的优质体验支撑健康保险产品的销售，扩大保险市场份额；在服务端，依托保险的规模化付费能力，为医院提供稳定的现金流，保障财务稳定性。这与传统医院 “以业务量取胜” 的逻辑形成鲜明对比。​
财务与成本逻辑的不同，进一步渗透到临床运营的各个环节，最终体现在患者就医体验与医疗服务质量的差异上。​ 传统模式下，由于医院、诊所、医生分属不同主体，信息系统互不兼容，医疗团队之间的沟通严重受阻。患者从社区诊所转诊至专科医院时，病史资料、检查结果难以同步，专科医生需重新了解病情，不仅延长诊疗时间，还可能因信息缺失导致误诊或重复检查。例如，患者在 A 医院做的 CT 报告，在 B 医院可能不被认可，需重新进行检查，既增加患者负担，也浪费医疗资源。​
整合模式则将 “医疗协调” 作为核心竞争力：通过统一的内部基础设施（如电子健康记录系统、跨科室会诊机制），实现初级护理医生、专科医生、护士、康复师等多学科团队的实时协作。以凯撒医疗集团为例，其制定了标准化的 “整合临床路径”，从患者初步诊断到治疗方案制定，再到术后随访、康复管理，每个环节都有明确的协作流程与信息共享要求，真正实现 “无缝衔接”，大幅减少医疗错误与服务空白。​ 传统模式下，FFS 机制决定了医院的收入来源于患者 “生病后的服务”，而非 “健康时的管理”。因此，医院更关注疾病治疗，对预防性服务缺乏动力。例如，多数传统医院不会主动为健康人群提供免费体检或健康宣教，只有当患者出现症状就诊时，才会提供诊疗服务，属于典型的 “被动医疗”。​
整合模式则以 “人口健康管理” 为核心，将主动预防作为降低成本、提升健康 outcomes 的关键手段。除了常规的体检与慢性病管理，许多整合系统还引入针灸、按摩、正念疗法等补充服务，从生理、心理层面全方位维护患者健康，减少对高价医疗干预措施（如手术、重症监护）的需求。例如，凯撒医疗集团为高血压患者提供个性化饮食指导与运动计划，并定期通过远程监控设备跟踪患者血压变化，及时调整治疗方案，有效降低了脑卒中、心肌梗死等并发症的发生率。​ 传统医院的技术与数据系统普遍存在 “孤岛现象”：不同科室、不同分院的电子病历系统互不兼容，检验设备的数据无法实时共享，甚至同一医院内，门诊系统与住院系统的数据也难以互通。这种 “数据碎片化” 导致医生无法获得患者完整的健康视图，影响诊疗决策的准确性，也无法开展有效的数据分析与人口健康管理。​
整合模式将技术视为 “运营核心引擎”：一方面，构建统一的电子健康记录（EHR）系统，整合门诊、住院、检验、用药等全场景数据，实现患者健康信息的实时共享与跨机构调用；另一方面，利用大数据分析识别高危患者群体（如糖尿病合并肾病高风险人群），提前介入干预；同时，大力推广远程医疗与远程监控技术，为慢性病患者提供居家诊疗服务，减少不必要的门诊就诊，提升服务效率。​ 两种模式的差异，最终传导至患者、医生、行政人员等核心利益相关者，形成截然不同的体验与价值回报。​ 在体验层面，整合系统的患者满意度显著更高。这源于三个核心优势：一是诊疗流程更顺畅，多学科团队的协同减少了患者的沟通成本与等待时间；二是服务选择更丰富，网内全链条设施满足了从日常诊疗到康复护理的多样化需求；三是账单流程更简化，避免了传统模式下 “多份账单、多次缴费” 的困惑。​
在健康结果层面，整合模式的效果呈现 “分化特征”：在慢性病管理、医疗资源利用效率上优势明显，例如能有效减少患者的门诊次数与急诊就诊率，缩短住院天数，提升患者生活质量；但在死亡率等核心结局指标上，与传统模式相比并无显著优势，部分研究甚至显示，对于疑难重症患者，传统模式下的 “过度医疗” 可能带来更细致的诊疗，反而在特定场景下更有利于患者康复。​ 在医生自主权方面，整合模式带来 “解放与约束” 的双重影响。一方面，整合系统通过专业的行政团队承担医保报销、病历整理等非医疗工作，减轻了医生的行政负担；同时，固定的人头付费模式让医生无需担心收入波动，可更专注于医疗决策。另一方面，医院为实现成本与质量目标，可能会对医生的诊疗行为施加约束（如限制高价药品使用、规范转诊流程），导致医生的临床自主权受到一定限制。美国医学会（AMA）曾专门发布指南，强调医生应保留对诊断、治疗方案的最终决策权，这也反映出整合模式下医生自主权面临的挑战。​
在激励机制与团队协作方面，整合模式推动医生从 “单打独斗” 转向 “团队协作”。由于薪酬与患者健康结果挂钩，医生更愿意与护士、营养师、康复师等组成多学科团队，共同制定诊疗方案；同时，医院为提升整体服务质量，会为医生提供更多专业培训与研究机会，营造协作型工作氛围。例如，凯撒医疗集团设立了 “医生协作基金”，鼓励医生跨科室开展病例讨论与学术研究，推动医疗技术创新。​ 传统模式的账单流程堪称 “行业痛点”。在美国，患者一次住院可能收到多份账单：医院的 “设施费用” 账单（使用 UB - 04 表格）、医生的 “专业服务费用” 账单、麻醉师与实验室的独立账单（使用 CMS - 1500 表格）。不同账单的计费标准、报销流程各不相同，患者需自行处理索赔、拒付申诉等事宜，行政负担沉重；医院也需投入大量人力处理账单核对与沟通工作，运营效率低下。​
整合模式通过 “付费方与提供方合一”，彻底简化了账单流程。以凯撒医疗集团为例，患者就诊后无需面对多份账单，医院会先内部核算并应用保险福利，最终向患者发送一份合并账单；同时，医院设有专门的内部账单团队，负责处理医保索赔、拒付跟进等复杂工作，既减轻了患者的负担，也降低了医生办公室的行政压力。​
美国市场的实践表明，保险公司构建的医疗体系与传统医院体系的差异，绝非规模或所有权的简单区别，而是理念、财务激励与运营设计的根本性分野：传统模式以 FFS 为核心，是 “分散实体的集合”，由数量驱动，导致服务碎片化与管理低效；整合模式以 Capitation 为核心，是 “协同统一的系统”，由价值驱动，实现预防优先、效率提升与体验优化。​
当前，中国医疗体系正沿着 “从考核服务数量到关注国民健康水平” 的方向加速转型，DRG/DIP 改革、分级诊疗推进等政策，均在推动医疗资源的整合与协同，这与美国整合模式的核心逻辑高度契合。对于国内险资医院而言，这既是机遇也是挑战 —— 若仍沿用传统医院的经营思路，必将在行业转型中被淘汰；唯有主动借鉴美国整合模式的底层逻辑，才能实现战略与业务的精准匹配。​
具体而言，险资医院需从三方面突破：一是重构 “医险协同” 的组织架构，打破保险与医疗的内部壁垒，实现患者数据、支付信息、服务资源的无缝衔接；二是建立基于价值的财务与激励体系，引入按人头付费、按健康结果付费等模式，推动医院从 “以量增收” 转向 “以效控费”；三是聚焦主动健康管理，将预防性服务、慢性病管理作为核心业务，通过技术赋能提升服务效率与质量。​
“用旧地图找不到新大陆”，国内险资医院唯有彻底摆脱传统经营惯性，真正理解并落地整合医疗的底层逻辑，才能在医疗体系转型的浪潮中，走出一条兼具商业价值与社会价值的发展之路。​